Asa continúa siendo primera línea en prevención secundaria de acv isquémico

El ataque cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de mortalidad cardiovascular a nivel mundial con tasas de 37% (IC95% 31-41) en países de altos ingresos económicos y 20% en países de bajos y medianos ingresos (IC95% 15-30) [1]. En Colombia, entre 1998 y 2011 el 30.6% de las defunciones por enfermedad cardiovascular se debieron a ACV y fue la segunda causa más frecuente de muerte en el año 2010 [2].

Estudios realizados entre los años 1997 y 2003, señalan una recurrencia después de 90 días de un ataque isquémico transitorio (AIT) o ACV menor entre 12 y 20% [3]. Sin embargo, en la última década el avance en el tratamiento de los eventos transitorios con agentes antitrombóticos, antiplaquetarios y otras estrategias de prevención secundaria, ha modificado el pronóstico de recurrencia a 5.1% de acuerdo al tiempo de inicio de síntomas, la evaluación de factores de riesgo y el inicio del tratamiento [4].

El Ácido acetilsalicílico (ASA) es reconocido como primera línea en prevención secundaria (reducción del 22% de eventos isquémicos, comparado con no tratamiento). Sin embargo, su efectividad en el uso prolongado puede ser limitada por diversos factores (adherencia, resistencia biológica, efectos colaterales, entre otros). Estudios previos han señalado que luego de instaurado este tratamiento, el riesgo de recurrencia a 90 días después de un AIT es aún hasta 15%. Los nuevos antiplaquetarios inhibidores de la P2Y12, que actúan bajo un mecanismo de acción diferente al ASA, representan una posibilidad terapéutica adicional entre las diferentes estrategias en prevención secundaria. 

Para evaluar el impacto de esta nueva posibilidad, un estudio [5] comparó el Ticagrelor con ASA en pacientes con eventos cerebrales isquémicos agudos. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico con uso de  double-dummy. Se incluyeron pacientes mayores de 40 años, con alto riesgo de AIT o ACV isquémico agudo (lesión leve, NIHSS ≤5 [6]), que tuvieran una imagen diagnóstica para descartar hemorragia intracraneal u otra condición que contraindicara el uso del tratamiento del estudio y no hubieran recibido trombolisis. 

Los participantes recibieron ASA (día 1: una dosis oral de 300 mg; día 2-90: una dosis 100 mg/día) o Ticagrelor (día 1: una dosis oral de 180 mg; día 2-90: dos dosis 90 mg/día) en las primeras 24 horas después de la presentación de síntomas. Se evaluó la presentación de un desenlace compuesto por ACV isquémico o hemorrágico, IAM o muerte, después de hasta 90 días. Adicionalmente se evaluaron desenlaces secundarios exploratorios para ACV y desenlaces de seguridad relacionados con sangrado mayor, tiempo hasta la descontinuación del tratamiento como resultado de sangrado, incidencia de hemorragia intracraneal, sangrado fatal o eventos adversos serios y no serios. 

El desenlace primario ocurrió en 442 (6.7%) pacientes del grupo asignado a Ticagrelor (n=6589) y 497 (7.5%) pacientes del asignado a ASA (n=6610), HR 0.89 (IC95% 0.78-1.01). Se presentó ACV isquémico en 441 (6.7%) pacientes del grupo ASA y 385 (5.8%) pacientes del grupo Ticagrelor, HR 0.87 (IC95% 0.76-1.00). En cuanto a los desenlaces de seguridad, la incidencia de casos de sangrado mayor (0.6 versus 0.5%) y hemorragia intracraneal (0.3 versus 0.2%), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La descontinuación del tratamiento fue menos frecuente en el grupo ASA (14,7%) comparada con el grupo que recibió Ticagrelor (17,5%), debida principalmente a disnea y sangrado (más frecuentes en el grupo de Ticagrelor en ambos casos). 

Los resultados de este estudio identificaron un beneficio marginal del uso de Ticagrelor, inferior al esperado por los investigadores. En la prevención secundaria de eventos en pacientes con AIT y ACV menor, el lugar que ocupan los antiplaquetarios debe considerarse dentro de la secuencia y jerarquía de las diversas posibilidades terapéuticas con diferentes mecanismos de acción independientes. Dada la necesidad de una terapia múltiple debe contemplarse el costo de cada terapia individual que se adicionará a otras. En este caso, el Ticagrelor sería una opción probablemente efectiva cuya adición representa un costo muy superior a su comparador. Si bien esta opción no podría considerarse en la generalidad de los casos, podría ser una recomendación dirigida a casos muy particulares. 

Recado: El ASA continúa siendo la terapia antiplaquetaria de primera línea en el manejo integral de riesgo de eventos isquémicos en la generalidad de pacientes post-AIT y ACV menor. Considerando el costo muy superior y eficacia marginal, el uso de Ticagrelor puede ser una alternativa en casos elegibles para tratamiento antiplaquetario y contraindicación al ASA.

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Karen Julieth Moreno PT, Esp (Desarrollador)
• Eliana Váquiro RN, Esp
• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc
• Oscar Mauricio Pérez F, MD, Esp
• Olga L. Cortés RN, MSc, PhD
• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD 

Referencias:

(1) Feigin V et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the global burden of disease study 2010. Lancet 2014;383:245-255.

(2) Instituto Nacional de Salud. Boletín No. 1. Observatorio Nacional de Salud; 2013 [Actualizado 9 de Diciembre de 2013; Obtenido Mayo 23 de 2016] Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/ons/boletin%201/boletin_web_ONS/b...

(3) Lovett JK. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke 2003;34(8):138-140.

(4) Amaernco P et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke.N Engl J Med 2016;374(16):1533-1542.

(5) Johnston C et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016.

(6) Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Journal of physiotherapy 2014;60(1):61.

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