Beneficio de antiarrítmicos luego de muerte súbita cardíaca extrahospitalaria: Mirando el futuro en resucitación, una vez lleguemos al presente

La muerte súbita cardíaca extrahospitalaria (MSCEH) es generalmente secundaria a una injuria al músculo cardíaco, más comúnmente un evento isquémico inicial o recurrente. Desde el punto de vista clínico se puede manifestar como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP), arritmias que son susceptibles de desfibrilación eléctrica. Dado que algunos casos son refractarios a descargas repetidas, es incierto si la adición de antiarrítmicos puede disminuir la mortalidad. 

La sobrevida a la MSCEH ha venido mejorando en las últimas décadas, principalmente con la implementación de la atención prehospitalaria (APH) de urgencias cardiovasculares. Recursos como los desfibriladores externos automáticos (DEA) y la capacitación de más personas en resucitación cardíaca han mejorado los resultados. De hecho, antes de 2000 la sobrevida al momento del egreso hospitalario de los individuos con MSCEH era de 5.0% (IC95% 4.9-5.2), entre 2000 y 2005 se reportó en 9.1% (IC 95% 8.9-9.4) (1) y después del año 2005 ha sido de 9.6%, en países desarrollados (2).  

Recientemente un grupo de investigadores reportó los resultados de un audaz experimento clínico, que evaluó la sobrevida al egreso hospitalario luego de FV/TVSP recurrente o refractaria a la desfibrilación inicial, en pacientes asignados aleatoriamente a medicamentos antiarrítmicos (Amiodarona o Lidocaina), o placebo (3).

Con base en su trabajo previo, los investigadores estimaron que la supervivencia al egreso hospitalario en este tipo de pacientes podría ser de 29.7% en el grupo no asignado a medicamentos. Diseñaron un estudio para identificar una diferencia absoluta de 6% a favor de los participantes que recibían Amiodarona. En el estudio participaron (como se esperaba) más de 3000 de estos pacientes. Fueron elegibles personas mayores de 18 años, con colapso cardíaco no traumático por FV/TVSP refractaria a desfibrilación eléctrica, que tuvieran accesos vasculares permeables. Los pacientes fueron tratados convencionalmente en cada uno de los sitios, excepto por los medicamentos en estudio. El análisis previsto fue por protocolo, que implicaba que los participantes continuaban en el proceso de resucitación para recibir las intervenciones. 

Aunque hubo 4563 personas asignadas a las intervenciones del estudio, solamente 3026 pacientes entraron en el análisis por protocolo, con registro de desenlaces en 3011 (99.5%) de estas personas. Dos tercios de la población (1944) tuvieron colapso presenciado por testigos ocasionales y en 170 (8.7%), los testigos procedieron a usar DEA disponibles, mientras que en 1700 (87.4%) iniciaron maniobras de resucitación. El tiempo de arribo para los servicios de emergencias primarias y de soporte avanzado fue de  5.6 a 5.8 y de 7.8 a 8 minutos en los grupos experimentales, respectivamente. El tiempo promedio a partir de la llamada a emergencias fue de 19 minutos para la administración de los medicamentos del estudio y 16 minutos para la administración de epinefrina, medicamento que recibió el 98.8% de la población. La mediana de desfibrilaciones eléctricas después de recibir las intervenciones asignadas fue 3 (RIC 1-6) en el grupo placebo y 2 (RIC 1-3) en los grupos asignados a medicamentos (p<0.001).

La tasa de sobrevida al egreso hospitalario fue 24.4% en el grupo asignado a Amiodarona, 23.7% en el asignado a Lidocaína y 21% en el asignado a placebo. La diferencia de las tasas entre Amiodarona y Placebo (3.2%) fue inferior a la considerada clínicamente importante, sin que por azar se pueda excluir la diferencia esperada del 6% (IC95% -0.4 a 7.0). Tampoco la diferencia entre la administración de Lidocaína o placebo fue significativa (2.6 IC95% -1.0 a 6.3). De particular interés, los resultados variaron de acuerdo al contexto en el que sobrevino el colapso. Al comparar los resultados en grupos previamente especificados, se encontraron diferencias significativas (p<0.05 para la interacción) en los resultados para participantes cuyo colapso fue presenciado por personal paramédico, por transeúntes, o no presenciado. En quienes tuvieron un colapso presenciado, las diferencias Amiodarona- Placebo en sobrevida al egreso fueron superiores (21.9%, IC95% 5.8 a 38% en colapso presenciado por personal paramédico; 5.0%, IC95% 0.3 a 9.7% en colapso presenciado por transeúntes), comparado con colapso no presenciado (-1.7%, IC95% -7.8 a 4.4%). Una situación similar ocurrió con la diferencia Lidocaína – Placebo en el subgrupo presenciado por transeúntes (5.2%, IC95% 0.5% a 9.9%, comparado con -0.8%, IC95% -6.9%, 5.3% en el subgrupo con colapso no presenciado). Los resultados para otras comparaciones previamente especificadas mostraron diferencias no consistentes o inferiores, sin significancia clínica o estadística.  

Este estudio, realizado enteramente en Norteamérica, muestra las dificultades para mejorar desenlaces en este grupo crítico de pacientes, pero genera optimismo respecto a las posibilidades de mejora en países como Colombia. En nuestro país, a pesar de la disponibilidad de líneas de emergencias en las grandes ciudades, y pese a que existen diversos servicios médicos de emergencias publicos y privados en atención prehospitalaria, aún hay grandes brechas de acceso en la APH de emergencias cardiovasculares.

Mejorando la infraestructura de la APH con servicios de transporte; personal mejor entrenado, mejores tiempos de respuesta, disponibilidad y adecuado uso de DEA, mayor participación comunitaria en la resucitación cardíaca, podría conseguirse una tasa supervivencia al egreso hospitalario mayor a 20%. Sobre este soporte base, el uso de medicamentos coadyuvantes como la Amiodarona en forma más oportuna, podrían mejorar aún más las probabilidades de sobrevida luego de un colapso cardíaco fuera de un centro asistencial. 

 

RECADO: La atención prehospitalaria (APH) de pacientes con muerte súbita extrahospitalaria (MSCEH) requiere la organización de estructuras asistenciales que garanticen acceso oportuno y equitativo a la población. Estos sistemas deberían ofrecer APH en los primeros 5 minutos luego de un colapso, tiempo en que la mayoría de casos reciba masaje cardíaco y al menos la mitad de los casos pueda acceder a un cardiodesfibrilador. Sobre la base del cumplimiento de las medidas convencionales modernas en resucitación cardíaca, la Amiodarona o Lidocaína podrían mejorar adicionalmente la sobrevida en personas cuyo colapso ha sido presenciado y manejado adecuadamente. 

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

 

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD (Desarrollador)
• Oscar Mauricio Pérez F, MD, Esp
• Eliana Váquiro RN, Esp
• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc
• Karen Julieth Moreno PT, Esp
• Olga L. Cortés RN, MSc, PhD

 

Referencias 

(1) Savastano S, Klersy C, Raimondi M, Langord K, Vanni V, Rordorf R, et al. Positive trend in survival to hospital discharge after out-of-hospital cardiac arrest: a quantitative review of the literature. J Cardiovasc Med (Hagerstown). United States; agosto de 2014;15(8):609-15. 

(2) Girotra S, van Diepen S, Nallamothu BK, Carrel M, Vellano K, Anderson ML, et al. Regional Variation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival in the United States. Circulation. United States; mayo de 2016;133(22):2159-68. 

(3) Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. United States; mayo de 2016;374(18):1711-22. 

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