Estatinas, asa y antihipertensivos: decisión individual previa estratificación del riesgo

La prevención primaria de enfermedad cardiovascular (en personas que no han presentado eventos aterotrombóticos) implica ofrecer intervenciones a un amplio número de personas del espectro más bajo de riesgo. De aplicarse masivamente, estas conseguirían reducir sólo un número relativamente pequeño de eventos. 

En las últimas décadas se han desarrollado y validado medicamentos con diferentes mecanismos de acción para la prevención de estos eventos. Sin embargo, el efecto de cada una de estas intervenciones (v.g. Acido acetilsalicílico (ASA), antihipertensivos y estatinas), se ha evaluado inicialmente y de forma independiente en pacientes de prevención secundaría, con mayor riesgo absoluto de eventos. Sin embargo, es incierto hasta que nivel de riesgo sería razonable recomendar intervenciones probadas en prevención secundaria.

En términos generales, el número de personas que se benefician de una intervención depende de la cantidad absoluta de eventos que se logren evitar, lo que se conoce como el Número Necesario a Tratar (NNT). El NNT es función de la eficacia de la intervención (medida con la reducción relativa del riesgo) y la población en la cual se aplique (medida con el riesgo absoluto de eventos). Es decir, será mayor si se utiliza una intervención con la misma eficacia en pacientes con mayor riesgo de eventos. 

El presente estudio, motivado por la iniciativa Million Hearts, presentó un panorama de las revisiones sistemáticas (RS) sobre la utilidad de medicamentos (ASA, antihipertensivos y estatinas) usados en prevención primaria de eventos cardiovasculares (1). La estrategia de búsqueda fue sistemática y de buena calidad. Se incluyeron solamente RS de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando el efecto de estos medicamentos con placebo o terapia estándar en pacientes adultos sin enfermedad cardiovascular prevalente. 

Debido a que diferentes RS podían incluir información de ensayos superpuestos, se reportaron los efectos del tratamiento de la RS más exhaustiva y de mejor calidad, en lugar de agrupar los datos de los tratamientos (no se realizó meta-análisis de RS). La calidad metodológica de cada RS fue evaluada usando la herramienta AMSTAR (11 ítems, a mayor puntaje, mejor calidad) (2) y la calidad general de la evidencia derivada de los estudios incluidos, con la herramienta GRADE (3).

La siguiente tabla resume los resultados generales del estudio y de la RS seleccionada para cada intervención:

 

Nº de RS analizadas

Rango de participantes

Desenlaces en RS de mejor calidad RR (IC 95%)

AMSTAR n/11

GRADE

ASA

15

90.000 – 100.000

ECM
0.75 (0.70 – 0.81)

11

Alta calidad

Terapia antiHTA*

4

100.000 – 160.000

EC
0.84 (0.79 - 0.90)

ACV
0.64 (0.56 – 0.73)

4

Alta calidad

Estatinas

12

50.000 – 60.000

ECM
0.75 (0.70 – 0.81)

EC
0.73  (0.67 – 0.80)

ACV
0.78 (0.68 – 0.89)

11

Alta calidad

 Abreviaturas: RS: revisiones sistemáticas, ECM: eventos cardiovasculares mayores, EC: eventos coronarios, ACV: accidente cerebrovascular, RR: riesgo relativo, antiHTA: antihipertensiva 
*Los resultados de la terapia antihipertensiva estandarizando los desenlaces a una reducción de presión arterial de 10/5 mmHg para EC 0.79 (0.72-0.86) y ACV  0.54 (0.45-0.65).

Por sus características, las RS reportan RR para la intervención, pero no riesgos absolutos. Un ejemplo que documenta y extiende los anteriores resultados, lo ofrece el estudio HOPE-3 (4). Se trata de un ECA con diseño factorial 2x2, que incluyó 12.705 participantes sin enfermedad cardiovascular previa pero de riesgo intermedio (1% por año), asignados a rosuvastatina/placebo y candesartan+hidroclorotiazida/placebo. El desenlace primario fue un compuesto de muerte de origen cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.

Después de 5 años de tratamiento continuo, en el grupo asignado a placebo/placebo (n=3.168) hubo 157 eventos (5%). En los pacientes asignados a terapia combinada estatina/antihipertensivo (n=3.180) se presentaron 113 (3.6%), HR 0.71 (IC 95% 0.56 – 0.90, comparado con placebo/placebo), mientras que en el grupo de solo rosuvastatina (n=3.181) 122 eventos (3.8%) y candesartan+hidroclorotiazida (n=3.176) 147 eventos (4.6%). Para este estudio el NNT para prevenir un evento utilizando la terapia combinada por 5 años sería 71. La misma figura para sólo rosuvastatina sería 83 y para sólo antihipertensivo 250.

A partir de los datos presentados en estos estudios, está documentada la eficacia del ASA, la terapia antihipertensiva y las estatinas en prevención primaria cardiovascular. No obstante, se deben hacer algunas precisiones respecto al efecto individual y agregado de cada terapia. Primero, en la administración de terapia combinada un medicamento podría explicar la mayor parte de la eficacia (como ocurrió con las estatinas en HOPE-3). Segundo, los efectos indeseables particulares a cada intervención pueden agregarse al administrar terapias combinadas (por ejemplo, sangrado e hipotensión con ASA y antihipertensivos). Tercero, la efectividad de la intervención (producto de la eficacia y la adherencia) depende del riesgo absoluto de la población objeto. En este sentido, el conocimiento del riesgo individual debe incorporarse en las decisiones terapéuticas. 

Por esta razón, el mensaje no es que estos medicamentos deben ser formulados indiscriminadamente a toda la población adulta sin enfermedad cardiovascular, sino que su administración debe estar supeditada a una estratificación del riesgo. Existen diferentes herramientas, recomendadas por las sociedades internacionales (Framingham, ASCVD, entre otras), que permiten este abordaje. 

En Colombia, el ASA, los antihipertensivos y las estatinas están disponibles en el  Plan Obligatorio de Salud para su uso desde los centros de primer nivel de atención. Sin embargo, las herramientas de estratificación del riesgo, que permiten su uso racional, están subutilizadas. Se deben promover estrategias poblacionales de gestión del riesgo en prevención primaria de enfermedad cardiovascular para garantizar que estas terapias sean realmente efectivas.

Recado: En prevención primaria cardiovascular, previa estratificación del riesgo, inicialmente se debe considerar la administración de estatinas para pacientes con riesgo intermedio (≥10% a 10 años). Otras intervenciones (ASA y antihipertensivos) pueden adicionarse en poblaciones de mayor riesgo, según la condición individual.

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Oscar Mauricio Pérez F, MD, Esp (Desarrollador)
• Eliana Váquiro RN, Esp
• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc
• Karen Julieth Moreno PT, Esp
• Olga L. Cortés RN, MSc, PhD
• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD

 

Referencias:

(1) Karmali KN, Lloyd-Jones DM, Berendsen MA, Goff DC, Sanghavi DM, Brown NC, et al. Drugs for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2016;60660. 

(2) Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. 

(3) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 26 de abril de 2008;336(7650):924-6. 

(4) Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, et al. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2 de abril de 2016. 

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