Evaluación de la capacidad predictiva de cuatro pruebas de troponina en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo

La medición seriada de troponina se ha convertido en práctica estándar para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos (SCA). Los clínicos y las instituciones de salud podrían optar por usar varias pruebas disponibles en el mercado, y la elección puede no necesariamente ser  dictada por la evidencia de mejor rendimiento diagnóstico.

Fuentes: imagen a: Jayasundar JJ, et al 2014. Imagen b: Browning AC & Schaefer S, 2013.

En este estudio, un grupo de investigadores europeos evaluó la validez de criterio (la capacidad de una prueba o escala de predecir un desenlace determinado) de cuatro pruebas de troponinas disponibles comercialmente, en pacientes que se presentaron a las salas de urgencias con dolor torácico que se sospechaba era originado por un SCA.

Para esta evaluación se ensambló una cohorte de estos pacientes en quienes, como parte del trabajo diagnóstico, se solicitaron niveles de troponina. De 1267 pacientes elegibles, 1117 (88%) tuvieron mediciones simultáneas de tres pruebas bajo evaluación: troponina T de alta sensibilidad (hs-TnT) de Roche; dos pruebas de troponina I de alta sensibilidad (hs-TnI): una producida por Beckman-Coulter y otra de Siemens, dejando como referencia para comparación una cuarta prueba, la medición convencional de troponina T de Roche (c-TnT).

Primero, los autores midieron qué diferencia había en los niveles de troponinas en muestras sanguíneas de los mismos pacientes, de acuerdo con su desenlace clínico (mortalidad a los 30 días y dos años). Luego, en el aspecto pronóstico, midieron la capacidad de discernimiento de los niveles detectados en cada prueba para desenlaces clínicos relevantes (mortalidad e incidencia de infarto de miocardio durante el seguimiento), calculando el área bajo curvas ROC (receiver operating characteristic).

Los niveles medios de troponina no fueron estadísticamente diferentes entre los sobrevivientes y no sobrevivientes a los dos años de seguimiento. Sin embargo, el área bajo la curva para la predicción de mortalidad a los 2 años fue 0,78 (IC 95% 0,73-0,83) para la hs-cTnT de Roche; 0,71 (IC 95% 0,65-0,77) para la prueba cTnI de Beckman-Coulter; 0,70 (IC 95% 0,64-0,76) para la cTnI de Siemens, y 0,67 (IC 95% 0,61-0,74) para la prueba comparadora (cTnT de Roche), con valor de p<0,001 para la comparación entre hs-cTnT y las demás pruebas.

Entre las limitaciones más importantes, los autores destacan que algunos subgrupos especiales de pacientes están subrepresentados: pacientes con falla renal crónica; pacientes con formas severas de SCA con shock cardiogénico, por dificultades en el consentimiento, y especialmente los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (en quienes el diagnóstico se basa en el electrocardiograma y no tienen mediciones seriadas de troponina cuando son llevados a angioplastia primaria).

Como fortalezas del estudio, debe resaltarse el tamaño de esta cohorte y la evaluación ciega de troponinas (la exposición de interés) y los desenlaces clínicos. Una particularidad de este estudio (que influyó sobre su selección para hacer esta reseña) es que demuestra la posibilidad de hacer evaluaciones “frente a frente” entre pruebas comercialmente disponibles. Estas evaluaciones serían altamente deseables para medicamentos de las mismas familias. En este terreno, generalmente los medicamentos son aprobados con el conocimiento de su superioridad frente a no intervención o placebo, pero muy raramente con comparaciones entre los diversos principios activos disponibles.

La presente comparación sugiere la superioridad de una prueba sobre otra, sin tener en cuenta los costos u otras variables que añadan complejidad a la implementación de las pruebas. Sería por tanto deseable tener un análisis de costo-efectividad, utilizando información de costos locales para orientar la toma de decisiones. Los futuros estudios deberán informar sobre el impacto del manejo basado en estas pruebas para modificar desenlaces clínicos que tendría una mayor relevancia para la práctica, dado que el actual estudio no estaba diseñado para contestar esta pregunta de efectividad clínica.

Artículo origina disponible en:

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/6/365.long 

Referencias

Haaf P, Reichlin T, Twerenbold R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Zellweger C, et al. Risk stratification in patients with acute chest pain using three high-sensitivity cardiac troponin assays. Eur Heart J. 2014 Feb;35(6):365-75. doi: 10.1093/eurheartj/eht218. Epub 2013 Jul 2.

Jayasundar JJ, Xing J, Robinson JM, Cheung HC, Dong WJ. Molecular Dynamics Simulations of the Cardiac Troponin Complex Performed with FRET Distances as Restraints. PLoS One. 2014 Feb 18;9(2):e87135. doi: 10.1371/journal.pone.0087135. eCollection 2014. PMID: 24558365

Browning AC, Schaefer S. What lies beneath: Posterior ST elevation myocardial infarction with underlying right ventricular-paced rhythm. Exp Clin Cardiol. 2013 Winter;18(1):e55-6.

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