LA HIPOTERMIA EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR: Grandes esfuerzos, pocos beneficios.

Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Niklas Nielsen, M.D., Ph.D., Jorn Wetterslev, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., David Erlinge, M.D. et al. The New England Journal of medicine 369; 23. December 5, 2013.

Los pacientes que sobreviven después de un paro cardiaco presentan alto riesgo de muerte a corto plazo y pobre pronóstico neurológico. Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan la hipotermia terapéutica, ya que en estudios anteriores se mostró su beneficio en comparación con la terapia estándar, fundamentado principalmente en la disminución de la demanda de oxígeno que ejerce una protección de los órganos vitales. Sin embargo, se ha sugerido la necesidad de estudios adicionales para definir la estrategia más apropiada, utilizando niveles de temperatura específicos.  El objetivo de este estudio fue comparar los beneficios en términos de mortalidad y función neurológica de dos regímenes de temperatura (33°C vs 36°C) en pacientes post paro cardiaco extrahospitalario.

Entre Noviembre de 2010 y Enero de 2013 se realizó un ensayo clínico aleatorizado en Unidades de Cuidado Intensivo de Europa y Australia. Se reclutaron 950 pacientes adultos que ingresaron inconscientes (Glasgow <8), después de presentar un paro cardiaco extrahospitalario y que llevaran mínimo 20 minutos en circulación espontánea después de la reanimación

La intervención implicó lograr la temperatura objetivo lo más rápido posible mediante el uso de bolsas de hielo, fluidos fríos o dispositivos intravasculares para enfriamiento;  garantizando un óptimo nivel de sedación. En los dos grupos, pacientes con temperatura inicial menor al objetivo, recibieron un calentamiento gradual hasta lograr 33°C o 36°C respectivamente. La temperatura corporal se controló con una sonda  intravesical y con una sonda esofágica o intravascular en pacientes con bajo gasto urinario. Después de 28 horas, se inició un proceso de recalentamiento gradual a 37°C incrementando 0,5°C por hora, con una duración total de la intervención de 36 horas. Posteriormente el objetivo fue mantener la temperatura corporal menor a 37,5°C hasta 72 horas después del paro cardiaco con el uso de medidas para el control de la fiebre según protocolo de las diferentes instituciones. Para el análisis, se registró la tasa de mortalidad a 180 días y se definió disfunción neurológica como una puntuación de 4 a 6 en la escala de Rankin modificada y una puntuación de 3 a 5 en la escala Cerebral Performance Category CPC.

Luego de asignar 476 pacientes en el grupo de 33°C y 474 en el grupo de 36° C, se encontró una mortalidad de 50% y 48% respectivamente (HR 1,06  IC95% 0,89-1,28; p=0,51). No hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados secundarios, con un RR 1,02  (IC 95% 0,88 – 1,16; p=0,78) para una escala CPC de 3 a 5 en el grupo de 33°C y un RR 1,01(IC95% 0,89-1,14; p=0,87) para los pacientes valorados con la escala de Rankin modificada.  

Infortunadamente se debió limitar el esfuerzo terapéutico en 247 pacientes (27,7% y 24,2% respectivamente) por razones como muerte cerebral, falla multiorgánica  y preocupaciones éticas en pacientes con información previamente desconocida de cáncer en etapa terminal o mal pronóstico neurológico. Se destaca la magnitud de la muestra en este estudio, en una población con alto nivel de complejidad, donde se dificulta la evaluación de intervenciones con gran impacto en las variables clínicas.

Los investigadores concluyen que no hay diferencia entre los dos regímenes de temperatura evaluados y sugieren potencial sesgo en los ensayos clínicos anteriores con muestras pequeñas, en los que además no hubo un control estricto de la temperatura y se permitió una evolución natural de la hipotermia favoreciendo la fiebre y el escalofrío.

Conclusión e implicaciones

Este estudio determinó que no hay beneficio entre 33°C y 36°C durante un período de intervención de 28 horas en adultos con paro cardiaco extrahospitalario de presunta causa cardiovascular. Aunque sería improbable que futuros ensayos clínicos identifiquen una diferencia relevante a favor de la hipotermia, el debate después de estos hallazgos se centraría en determinar si estos resultados son extrapolables a otras poblaciones y si los beneficios potenciales del control de la temperatura en la injuria cerebral son los mismos independientemente de la causa del paro. De la misma manera, persiste la incertidumbre sobre el efecto de una temperatura inferior o intervalos de tiempo diferentes en poblaciones específicas.

Se debe tener en cuenta para estudios posteriores, que los efectos sistémicos de la hipotermia y cualquier beneficio potencial, deben equilibrarse con los efectos secundarios de la misma, reconociendo que puede haber un beneficio clínicamente relevante en el control de la temperatura corporal, sin permitir la fiebre en los pacientes después de un arresto cardiaco.

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