Metaanálisis confirma asociación entre tabaquismo y enfermedad arterial periférica. Conocimiento limitado sobre los detalles de la relación exposición - desenlace

Meta-analysis of the association between cigarette smoking and peripheral arterial diseas

L Lu, D F Mackay and J P Pell

Heart 2013; 0: 110. doi:10.1136/heartjnl

El consumo de cigarrillo es un factor de riesgo establecido para las enfermedades cardiovasculares. Desde 1911 se ha reportado asociación entre el tabaquismo y la Enfermedad Arterial Periférica (EAP). De hecho, la asociación tabaquismo-EAP (que explica el 50% de este evento)  podría ser más fuerte que la existente con enfermedad coronaria. El objetivo de este metaanálisis, fue establecer la asociación entre consumo de cigarrillo y EAP.

El diseño metodológico del estudio contempló una búsqueda de la literatura en las bases de datos MEDLINE, EMBASE,  PubMed e ISI.  Se incluyeron estudios publicados en inglés desde el 1 de enero de 1980 hasta el 30 de abril de 2012 en donde se definió a la EAP como un índice tobillo-brazo menor o igual a 0,9. Para el reporte de resultados del metaanálisis, se estratificaron los estudios según tamaño, diseño, continente de origen del estudio, sexo de los participantes, década de publicación y definición de EAP. Se evaluó la heterogeneidad entre estudios mediante estadística I2  y metaregresión.

De 8132 publicaciones identificadas, fueron incluidos 55 estudios para el análisis. La mayoría (78%) de los estudios fueron de corte transversal (n=43). Solo un estudio fue multinacional. Respecto a la definición de la EAP, 47 estudios (84,5%) usaron el  índice tobillo-brazo y  7 (12,7%) se basaron en los síntomas de claudicación intermitente, mediante el uso de los cuestionarios de la Organización mundial de la salud/Rose. Un solo estudio tuvo en cuenta tanto el cuestionario como el índice tobillo-brazo.

De los 48 estudios en fumadores activos, la mayoría (86,8%) identificaron evidencia estadísticamente significativa entre esta condición y EAP.  En 29 estudios se comparó el riesgo entre exfumadores y no fumadores y 72,5% sugirieron que hay riesgo significativo de EAP en los exfumadores.

Con respecto al metaanálisis, la asociación entre la aparición de EAP al comparar fumadores activos con no fumadores mostró un OR de 3,08 (IC95% 2,56-3,69). El OR fue de 1,54 (IC95% 1,31-3,63) para la población general y de 2,71(IC95% 2,28-3,21) para estudios en población con comorbilidades.

La heterogeneidad entre los estudios fue sustancial (I2=94,9%). El análisis de metaregresión mostró que las variables analizadas (tipo de población, sexo, continente de origen y diseño del estudio) no fueron predictores del tamaño de la asociación.

Para orientar la evaluación de la calidad  de esta evidencia usamos la metodología GRADE1 (Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation) y definimos lo siguiente:

  1. Riesgo de sesgo: debido a que más de la mitad de  los estudios incluidos (78%) eran de corte transversal,  las inferencias en la asociación tienen mayor riesgo de sesgo. De otro lado hay potenciales sesgos de publicación (por incluir solo estudios en inglés, omitir la revisión de literatura gris, incluyendo los reportes de estudios de la industria del tabaco). De otro lado,  multiplicidad de definiciones en la exposición (fumador activo o exfumador) podrían generar sesgos de clasificación que subestimen las asociaciones.  

  2. Consistencia: Aunque los resultados de los diferentes estudios muestran consistentemente asociación entre tabaco y EAP, se documentó una gran heterogeneidad estadística (I2=94,9%), lo que limita la calidad del resultado agregado.

  3. Dirección de la información: en este sentido el metaanálisis incluyen estudios en la población, exposición y desenlaces de interés para la pregunta.

  4. Precisión de los resultados: aunque el número de estudios revisados fue grande (55) no todos registraron un número representativo de desenlaces, con gran variabilidad, contribuyendo a la heterogeneidad estadística. El resultado agregado tiene una aceptable precisión.

A pesar de algunas limitaciones metodológicas y heterogeneidad, los resultados de esta revisión son útiles para reforzar las campañas educativas para prevenir la exposición y promover la cesación del tabaquismo. Se requiere desarrollar una política sostenida para generar y mantener la legislación antitabaco.

La revisión también revela diferentes brechas de información alrededor de este problema: sería ideal contar con un estudio multinacional de cohorte que bajo el mismo protocolo clasifique la exposición uniformemente y establezca la relación temporal y dosis-respuesta entre tabaco y EAP.

1.  Guyatt G, Oxman A, Vist G, Kunz R, Falck Y, Schunemann. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ. 2008 May 3; 336(7651):995-8. doi: 10.1136/bmj.39490.551019

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