Muerte súbita cardiaca en niños y adultos jóvenes, un grave problema del cual conocemos poco

La muerte súbita cardiaca (MSC) en los niños y adultos jóvenes es un evento que genera gran carga emocional para la familia y el entorno social. Estos eventos son por lo general secundarios a patología estructural cardiaca (por ejemplo cardiomiopatía hipertrófica o miocarditis) o alteraciones arritmogénicas primarias, muchas de ellas genéticamente determinadas (1). A pesar de estudios histopatológicos y toxicológicos de autopsia, el establecimiento de la causa no siempre es evidente.

La incidencia de la MSC y la frecuencia de alteraciones genéticas relacionadas en niños y adultos no se conocen aún con precisión. Aunque se han dado algunas aproximaciones en estudios en países nórdicos (2,3), estos estudios tienen limitada validez por su carácter retrospectivo e incluir únicamente datos de autopsias. 

Se publicaron recientemente los resultados de un estudio prospectivo de nivel poblacional (4), realizado en Australia y Nueva Zelanda, que incluyó niños y adultos jóvenes (edades entre 1 a 35 años) que presentaron MSC durante los años 2010 y 2012. El objetivo principal fue determinar la incidencia de MSC y aproximarse a la causa subyacente de muerte después de haber realizado autopsia y pruebas  genéticas.

Las autopsias fueron realizadas en centros principales de patología de los dos países de acuerdo a las guías nacionales. Los datos de las autopsias de carácter judicial fueron extraídos de sistemas de información nacionales que incluían datos demográficos, además de las circunstancias de la muerte registradas por la  policía.

Para el análisis genético se solicitó permiso al familiar más cercano para la toma de muestras en autopsia, logrando la autorización en 290 (59.2%) de los casos incluidos. Adicionalmente se intentaron hacer estudios de seguimiento a las familias de los casos de MSC inexplicada, logrando incluir a 91 familias (45.9%).

Se definió MSC como muerte súbita inesperada que hubiera ocurrido en la hora siguiente después del inicio de los síntomas, o en casos no atestiguados, si la muerte ocurrió en las 24 horas siguientes a haber sido visto en buen estado de salud. 

Durante el periodo de inclusión se presentaron 490 casos de MSC, de las cuales 198 (40.4%) fueron inexplicadas. De estas 198 se logró obtener permiso para toma de muestra y análisis genético a 145 casos. De estos, sólo 113 fueron sometidas a diferentes estudios genéticos (32 de las cuales no tenían ADN disponible) para identificar secuencias relacionadas con enfermedades cardiacas congénitas y también genes relacionados con Epilepsia.  

La incidencia anual de MSC entre 1-35 años fue 1.3 casos por 100000 personas (IC 95% 1.2-1.4). Esta figura fue mayor en niños (incidencia: 1.8 vs 0.7 en niñas, p<0.001) y en adultos entre 31-35 años (incidencia: 3,2 casos por 100.000 personas año). La incidencia de MSC inexplicada  fue más alta en el grupo entre los 16 y 20 años (3.2 casos por 100.000 personas).

En el 40.4% no se encontró una causa de la MSC luego de autopsia y análisis toxicológicos. Entre los casos con causa identificada,  la enfermedad coronaria fue la causa en un 24%; las cardiomiopatías heredadas (cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía hipertrófica y cardiomiopatía arritmogénica) en el 16%; la miocarditis en el 7%, y la disección aórtica en el 4%. 

Entre los 198 casos de MSC inexplicada, en los 113 casos con evaluación genética se  encontraron  36 variantes patogénicas o probablemente patogénicas relacionadas con la MSC 31 casos (27.4%). En 62 de esos casos también se realizó análisis de genes relacionados con epilepsia en 62, encontrando 4 variantes probablemente patogénicas. 

El tamizaje a las familias de los casos con MSC inexplicada se logró en 91 de 198 casos, llegando a un diagnóstico clínico definitivo en 12  de estas familias. De estas, 7 presentaron enfermedades arritmogénicas heredadas (síndrome del QT prolongado en 4, QT corto en 1, enfermedad primaria de la conducción en 1 y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica en 1) y cardiomiopatías heredadas en 5 familias (cardiomiopatia arritmogénica del ventrículo derecho en 2 y cardiomiopatía dilatada, ventrículo izquierdo no compacto o ambos en 3). 

A pesar de estos esfuerzos por aumentar el conocimiento de las causas genéticas asociadas a casos de MSC inexplicada, hay importantes limitaciones en el estudio. Estos análisis se realizaron en un grupo selecto de casos, sin disponer de un grupo control que permitiera establecer asociaciones al comparar los resultados. Tampoco estas pruebas genéticas cubrieron la totalidad de los casos, limitando la validez de las frecuencias encontradas. 

Pese a estas limitaciones, el estudio ha sido útil para determinar la incidencia de la MSC e incluye además un importante número de casos de MSC inexplicada en jóvenes entre los 16-20 años, una población poco estudiada. Aún después de un análisis completo de autopsia y toxicológico, 40% de los casos de MSC se quedan sin explicación. Adicionalmente, al realizar análisis genéticos complementarios en algunos de estos casos inexplicados, sólo se logra obtener una presunción diagnostica en el 30% de las muestras analizadas, dejando aún un vacío importante en el establecimiento de la etiología de la MSC inexplicada. 

El análisis genético extensivo a las familias de estos casos de MSC logró llegar a un diagnóstico definitivo en un subgrupo. Estos hallazgos son un primer paso que da cuenta de las posibilidades potenciales para la prevención en la MSC.

En Colombia no se han conducido estudios de MSC. Se identificó un estudio prospectivo hecho en 1982 (5), describiendo una serie de 223 casos consecutivos de muerte súbita de cualquier etiología, que no tuvo en cuenta los casos que no recibieron asistencia médica.  

RECADO: la identificación oportuna del riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) en niños y adultos jóvenes es un reto de los sistemas de salud por su alto impacto psicosocial, a pesar de su baja incidencia. Después de diferentes métodos diagnósticos, en el 40% de los casos no se logra determinar una causa estructural. Por tanto, se debe promover la investigación para la identificación de nuevos marcadores moleculares, incluyendo controles sin MSC en los estudios. Por ahora, el seguimiento a familiares de casos de MSC podría contribuir a la prevención primaria.

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC) 

Referencias 

(1) Bezzina CR, Lahrouchi N, Priori SG. Genetics of Sudden Cardiac Death. 2015;1919-37. 

(2) Winkel BG, Holst AG, Theilade J, Kristensen IB, Thomsen JL, Ottesen GL, et al. Nationwide study of sudden cardiac death in persons aged 1 – 35 years. 2011;983-90. 

(3) Papadakis M, Sharma S, Cox S, Sheppard MN, Panoulas VF, Behr ER. The magnitude of sudden cardiac death in the young : a death certificate-based review in England and Wales. 2009;1353-8. 

(4) Thompson T, Connell V, Wallace J, Naylor C, Crawford J, Love DR, et al. A Prospective Study of Sudden Cardiac Death among Children and Young Adults. 2016;2441-52. 

(5) Giraldo G CA, Mesa C A, Garcia J S, Hurtado A MV. Muerte subita. Estudio prospectivo en Medellín, Colombia, 1982. Bol la Of Sanit Panam. 1984;96(6):532-50. 

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