Prevención de recurrencias de eventos cerebrovasculares: ¿Es factible hacer tratamiento más intensivo de presión arterial en atención primaria?

La hipertensión arterial tiene como factor de riesgo un impacto mayor en la enfermedad cerebrovascular, que en otras formas de eventos agudos vasculares de origen ateroesclerótico (1). Aunque en pacientes con Ataque Isquémico Transitorio (AIT) o Ataque Cerebro Vascular (ACV) el tratamiento antihipertensivo es efectivo para prevenir las recurrencias y desenlaces cardiovasculares mayores (2), no se ha establecido la meta de presión arterial más adecuada para este propósito (3). De hecho, las guías norteamericanas actuales recomiendan que la meta de presión arterial debe ser individualizada, considerando razonable lograr, en términos generales, una presión arterial sistólica (PAS) < 140 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) <90 mm Hg (calificadas como Clase IIa; Nivel de evidencia B)(4).

En este contexto, se reportaron recientemente los resultados de un ensayo clínico abierto, multicéntrico, que en el escenario de práctica ambulatoria de primer nivel de atención en Inglaterra asignaba aleatoriamente pacientes con ACV o AIT previo, con una PAS basal >125 mm Hg, a recibir terapia antihipertensiva intensiva (estableciendo como meta de tratamiento una PAS <130 mm Hg o una reducción de 10 mm Hg si la PAS en línea de base era <140 mm Hg) o a terapia estándar  (meta de PAS <140 mm Hg) (5). El objetivo primario del estudio fue evaluar si la terapia antihipertensiva intensiva podía llevar a una mayor reducción de la PAS después de un año de seguimiento, como preámbulo de estudios subsecuentes para evaluar el impacto en recurrencia de ACV. Se evaluó también, como desenlace secundario, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (compuesto de ACV fatal y no fatal, infarto de miocardio, enfermedad coronaria fatal o muerte de origen cardiovascular de otro tipo). 

El estudio, conducido entre 2009 y 2011, incluyó 529 participantes, 266 asignados a terapia intensiva y 263 estándar, respectivamente. Los participantes fueron evaluados mensualmente por una enfermera si su presión arterial permanecía fuera de las metas asignadas o cada 3 meses si estaban dentro del rango permitido. Médicos generales estuvieron a cargo de la modificación del tratamiento, basados en las guías nacionales y un algoritmo computarizado que sugería los medicamentos y dosis  adecuadas (respetando la decisión final del clínico de modificar el tratamiento). Para el seguimiento, las mediciones de presión arterial fueron realizadas por enfermeras usando tensiómetro digital y para la medición de desenlaces (PAS a 1 año) con un protocolo validado, establecido por las guías nacionales.  Hubo 20% y 12% de pérdidas de seguimiento, quedando 379  participantes incluidos en el análisis (182 recibiendo tratamiento intensivo y 197 tratamiento estándar).  

En la línea de base la PAS media basal fue de 142 mmHg. A un año de seguimiento, la reducción media de la PAS fue de 16 mmHg en el grupo de terapia intensiva comparado con 13 mmHg en el grupo estándar. Así mismo, la reducción en la PAD promedio fue de 6.8 mmHg vs 6.3 mmHg, respectivamente. Al comparar ambos grupos de tratamiento, se obtiene una diferencia de la reducción de la PAS de 3 mmHg (IC 95%: 0.21  - 5.68) y la PAD de 1.63 mmHg (IC 95% 0.15 – 3.1) a favor de la terapia intensiva. Se registraron solamente 6 eventos cardiovasculares, uno en el grupo de terapia intensiva y 5 en el grupo de terapia estándar (HR: 0.19, IC 95% 0.02 – 1.87). 

A pesar de encontrar diferencias entre los brazos de tratamiento (de una magnitud de apenas el 30% de la meta inicial), la validez de los resultados está limitada por algunas razones, entre otras la pérdidas de seguimiento diferenciales entre los grupos (mayores en el grupo de terapia intensiva), probablemente debido a mayores efectos adversos, un control más regular en caso de no lograr las metas o poli medicación. Adicionalmente, podría haber sesgos de medición (el uso de un instrumento menos preciso para seguimiento) que favorecerían la hipótesis nula por cambios inapropiados en la intensidad de tratamiento (V.g. aumento de dosis “falsos positivos” en pacientes que no lo requerían y viceversa) o sesgos de reconocimiento, donde los pacientes fuera de metas asignados a terapia intensiva pudieron haber tenido más frecuencia de ajustes al tratamiento. 

Pero de otro lado, este estudio es más cercano a la práctica clínica, reflejando lo que probablemente ocurriría fuera del entorno del estudio, al menos en Inglaterra. De hecho, factores como las preferencias de médicos o pacientes por elegir los medicamentos o hacer  ajustes durante el seguimiento se dejaron libres, sin tenerse en cuenta para el diseño o el análisis.  

Ciertamente ambos brazos de la cohorte alcanzarón reducciones clínicamente importantes (mayores a 12 mm Hg de) en su PAS. En este sentido, este estudio confirma una vez más la efectividad y la factibilidad del tratamiento estándar de la presión arterial como factor de riesgo. Pero en tanto se resuelve más adecuadamente la pregunta acerca de la meta de manejo más adecuada para evitar recurrencias en un paciente con AIT o ACV previo, los intentos de manejo diferencial en la práctica de atención primaria se asocian con tan sólo 3 mm Hg menos de PAS y 1.5 menos de PAD aproximadamente. Habrá de establecerse, si esta diferencia en resultados del tratamiento muy inferiores a las esperadas, resultan clínicamente importantes. 

RECADO: En pacientes con AIT o ACV, la reducción de cifras de presión arterial sigue siendo un elemento fundamental del tratamiento para prevenir su recurrencia, o la aparición de otros desenlaces cardiovasculares mayores. En el escenario de atención primaria, el tratamiento antihipertensivo ambulatorio a estos pacientes se asocia con reducciones significativas y clínicamente importantes, de al menos 12 mm Hg de PAS. Aunque es probable que un descenso mayor produzca más beneficio, no parece factible conseguir una reducción mayor de 5 mm Hg de PAS al establecer un tratamiento más intensivo en este escenario de práctica. 

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD (Desarrollador)  

• Oscar Mauricio Pérez F, MD, Esp  

• Eliana Váquiro RN, Esp

• Karen Julieth Moreno PT, Esp

• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc 

• Olga L. Cortés RN, MSc, PhD

 

REFERENCIAS

1. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016; 388(10046):761-775.

2. Lakhan SE, Sapko MT. Blood pressure lowering treatment for preventing stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Int Arch Med 2009; 2(1):30.

3. Feldstein CA. Lowering blood pressure to prevent stroke recurrence: a systematic review of long-term randomized trials. J Am Soc Hypertens 2014; 8(7):503-513.

4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(7):2160-2236.

5. Mant J, McManus RJ, Roalfe A, Fletcher K, Taylor CJ, Martin U et al. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention After Stroke--Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ 2016; 352:i708.

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