Sesgo de desgaste en estudios de cohorte: Reposición de participantes, una estrategia de segunda línea.

El diseño de estos estudios requiere usualmente el seguimiento de grandes números de sujetos por periodos prolongados de tiempo. Esto implica costos elevados y alto compromiso de los equipos de investigación y sus instituciones. La validez de estos estudios está determinada por una adecuada medición de la exposición y el desenlace, en un número suficiente de personas-tiempo. En este sentido, la preservación de la población original a lo largo del tiempo es un reto para mantener su validez. La pérdida de participantes durante el seguimiento, que puede cambiar la composición de la muestra y por tanto la relación con el desenlace, es conocida como sesgo de desgaste (attrition bias). 

Un ejemplo de abordaje de esta situación, fue el uso de una estrategia de reposición de participantes realizado en el componente holandés del proyecto de evaluación de políticas de control internacional del tabaco (ITC Project) (1). Este proyecto busca evaluar el impacto de las políticas del control del tabaco lideradas por la OMS en más de 25 países, con mediciones repetidas en cohortes de fumadores y no fumadores.

El estudio de reposición (2) que incluyó una muestra representativa de 1820 fumadores holandeses, se viene realizando anualmente desde 2008. Se usaron “muestras de reposición” (cantidad y características de los participantes perdidos) para mantener la representatividad en el tiempo, evitando reducir el sesgo de desgaste.  Este estudio incluye los seguimientos anuales hasta el  2012. 

Durante el estudio, las muestras de reposición se seleccionaron teniendo en cuenta 4 características: género, edad, localización geográfica y número de personas a cargo. El sesgo de desgaste en las variables medidas fue evaluado por medio de la razón de desgaste (attrition ratios – ARs) durante el seguimiento. Esta medida se calculó con la proporción de personas con una característica determinada en la línea de base (2008) sobre esta misma proporción en la última medición (2012).  Por ejemplo para la variable estado civil, si el 20% de la muestra en el 2008 estaba casado y el 19% de esta muestra permanecía casado en el 2012, la razón de desgaste seria 0.20/0.19=1.05. Esto puede ser interpretado como el cambio en la proporción de participantes casados a través del seguimiento. La razón de desgaste fue calculada dos veces (con y sin la reposición) para cada variable examinada. 

De las 9 variables evaluadas, se observaron cambios en los AR en las 2 direcciones, destacándose principalmente mayores pérdidas de la población más joven (15- 24 años) y de los fumadores que nunca intentaron abandonar el tabaquismo y por el contrario mayor concentración de personas con mayores ingresos en el tiempo. La estrategia de reposición, logró reducir los AR de personas jóvenes y aquellas que no intentaron dejar el tabaquismo, pero no en aquellos con mayores ingresos. 

Si bien se observó que en la mayoría de las variables la razón de desgaste parece mejorar con las muestras de reposición, los AR no representan aspectos importantes como el cambio poblacional a través del tiempo, y en este caso el posible impacto de las políticas de control de tabaco sobre los hábitos de consumo.   

Debe notarse que este tipo de estrategias constituyen una segunda línea de trabajo, una vez se han agotado las posibilidades de mantener la cohorte original.  Estos esfuerzos implican una visión a largo plazo, continuidad en la financiación y mantenimiento de los equipos de investigación, que con el tiempo produciría conocimientos de alto valor para la sociedad. De hecho, ejemplos como la cohorte de Framingham (3) y el proyecto de Karelia del Norte (4) han significado grandes avances en el entendimiento de la historia natural de la enfermedad cardiovascular y en la reducción de su carga, producto de esta visión. 

Colombia no es parte  del proyecto ITC, como sí otros países latinoamericanos. Desde nuestro conocimiento el país no cuenta con estudios longitudinales para evaluar la dinámica de la exposición del tabaco y el impacto de las políticas de control.  Por lo anterior y con el aumento de la carga de las enfermedades crónicas no transmisibles, se hace necesario la conducción de más y mejores estudios longitudinales.

El desarrollo de estos estudios requiere de políticas sostenidas de promoción y apoyo a estudios de largo plazo, así como sistemas de información que faciliten el contacto y seguimiento de sus participantes. Infortunadamente, la financiación disponible por parte de las entidades gubernamentales es aún ineficiente, con recursos limitados  para  cortos periodos de ejecución.  

RECADO: Dada la importancia de un seguimiento completo, se deben agotar las estrategias para mantener una cohorte. En algunos estudios longitudinales, la reposición de participantes podría ser una medida de rescate para reducir los sesgos de desgaste. Los criterios de reposición deberán ser, idealmente, múltiples y relacionados con el desenlace de interés.

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

 

• Oscar Mauricio Pérez F, MD, Esp  (Desarrollador)
• Eliana Váquiro RN, Esp
• Karen Julieth Moreno PT, Esp
• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc
• Olga L. Cortés RN, MSc, PhD
• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD

 

Referencias 

(1) International Tobacco Control Policy Evaluation Project [Internet].http://www.itcproject.org. 

(2) Zethof D, Nagelhout GE, Rooij M De, Driezen P, Fong GT, Putte B Van Den, et al. Attrition analysed in five waves of a longitudinal yearly survey of smokers : findings from the ITC Netherlands survey. 2016;1-7.

(3) Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study. Am J Public Health. 1951;41:279-86. 

(4) Mclaren L, Ghali LM, Lorenzetti D, Rock M. Out of context ? Translating evidence from the North Karelia project over place and time. Health Educ Res. 2007;22(3):414-24. 

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