Sistema americano de registros clínicos encuentra poca adherencia a las guías de práctica clínica en cardiología: situación por explorar en Colombia

Maddox T, Chan P, Spertus  J, et all. VARIATIONS IN CORONARY ARTERY DISEASE SECONDARY PREVENTION PRESCRIPTIONS AMONG OUTPATIENT CARDIOLOGY PRACTICES INSIGHTS FROM THE NCDR (NATIONAL CARDIOVASCULAR DATA REGISTRY. In: Journal of the American College of Cardiology. Vol. 63, No. 6, 2014 ISSN 0735-1097. Denver Colorado; Kansas City, Missouri; and Boston, Massachusetts.

La variación en la práctica médica se define como las diferencias en la realización o prescripción  de un procedimiento determinado,  en pacientes con características similares y con la misma indicación de tratamiento por sus condiciones clínicas y biológicas. Actualmente se observan amplias variaciones de esta práctica en diferentes escenarios tanto ambulatorios como hospitalarios, probablemente debido a aspectos  relacionados con la formación de los profesionales a cargo del cuidado del paciente y factores del sistema de salud.

Con el fin de mejorar la calidad en los registros clínicos e identificar  factores relacionados con la práctica médica en Cardiología, en Estados Unidos se implementó desde el 2008 un registro nacional para el mejoramiento de la calidad en la atención ambulatoria a pacientes con enfermedades cardiovasculares llamado PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence). Posteriormente se realizó un estudio de cohorte con los datos nacionales entre julio de 2008 y diciembre de 2010, con el fin de evaluar las variaciones en la práctica de prescripción de medicamentos para prevención secundaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) tratados en servicios ambulatorios.

La información registrada por el médico tratante en la consulta incluyó variables demográficas, comorbilidades, síntomas, signos vitales, medicamentos, contraindicaciones  a medicamentos y los valores de laboratorio. Se definió la elegibilidad de los pacientes para 3 clases de medicamentos de prevención secundaria: Betabloqueadores (BB), inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina o bloqueadores de receptor de Angiotensina II  (IECA/BRA) y estatinas; de conformidad con la guía de práctica clínica  (GPC) para el manejo de pacientes con EAC del año 2011 de la ACCF/American Heart Association Task Force de la siguiente manera: BB para pacientes con infarto de miocardio previo o fracción de eyección  (FE) <40%, IECA/ARA II para pacientes con la diabetes mellitus o FE <40% y estatinas para pacientes con concentración de LDL > 100 mg/dl.

Se analizaron tasas de prescripción combinada e individual. La tasa de prescripción combinada se calculó dividiendo el número de medicamentos prescritos entre  el número de medicamentos para los que el paciente era elegible.  Se realizó un análisis preliminar basado en la primera consulta del paciente, ya que esta representó la primera oportunidad que el médico tuvo para prescribir la combinación óptima de medicamentos. Teniendo en cuenta que el inicio de medicamentos puede ser progresivo, se realizó un segundo análisis de sensibilidad de los resultados para tener en cuenta la prescripción de los medicamentos en cualquier visita durante el año siguiente a la visita inicial.

Se corrió un modelo de regresión logística con las variables del paciente que probablemente afectaran la prescripción: edad, características clínicas (hipertensión, diabetes, dislipidemia), tabaquismo, enfermedad arterial periférica, fibrilación auricular, enfermedad cerebro vascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, entre otros. Después de definir dos grupos (óptimo tratamiento o no), se compararon sus características usando la prueba de t para variables continuas y chi cuadrado para variables categóricas. La variación en las tasas de prescripción de los centros se calculó usando la median rate ratio(MRR), siendo significativa una MRR>1,2.

Se incluyeron 156.145 pacientes atendidos en 58 centros. 103.830 (66,5 %) tuvieron una combinación óptima de los medicamentos prescritos en la primera visita a la clínica. Este porcentaje aumentó a 69,7 % después de considerar todas las visitas que ocurrieron dentro del año siguiente a la primera consulta. La mediana de la tasa de prescripción de una combinación óptima de medicamentos fue 73,5 %, pero varió de 28,8 % a 100 %. La variación en los patrones de prescripción de óptimas  combinaciones tuvo un MRR 1,25 (IC del 95%: 1,20 a 1,32). Después de ajustar los factores asociados con el paciente, las mayores tasas de prescripción óptima fueron en pacientes de sexo masculino, con dislipidemia, hipertensión, enfermedad arterial periférica, intervención coronaria percutánea realizada en el último año e insuficiencia cardiaca. Los factores del paciente asociados significativamente con una menor tasa de prescripción óptima fueron enfermedad cerebrovascular, infarto en el último año y diabetes.

Los BB fueron prescritos en el 73,3%, IECA o ARA II en 69,4% y estatinas en el 68,2%.  Tras la inclusión de todas las visitas entre los pacientes elegibles que ocurre dentro del año siguiente al primer control, estas tasas aumentaron a 77,3%, 72,3% y 72,5% respectivamente.

Se encontró que más de un tercio de los pacientes con EAC ​​no recibieron la prescripción de una combinación óptima de BB, IECA/ARA II y estatinas. Después de ajustar los resultados por factores de los pacientes, hubo 25 % de probabilidad que diferentes centros tuvieran distintos patrones de prescripción en pacientes similares, observando amplia variabilidad. Los investigadores concluyen que la prescripción de terapias para EAC basadas ​​en la evidencia no es óptima ni uniforme y ofrece ideas sobre las oportunidades de mejorar aún más la atención entre los pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria.

Se destaca el mecanismo para evaluar la excelencia en registros clínicos como herramienta fundamental para la identificación de problemas en la práctica médica, que no solo brinda información útil para análisis de costos en salud, sino que busca garantizar la implementación de GPC basadas en la evidencia para optimizar finalmente la atención al paciente con EAC.

Los investigadores solo evaluaron los factores propios del paciente, ya que asumen que el sistema de salud americano brinda las herramientas indispensables para llevar a cabo estos procesos. Para aplicar los resultados encontrados en este estudio  en nuestro medio, es necesario hacer un análisis adicional que incorpore  factores extrínsecos e intrínsecos y   permita diseñar estrategias orientadas  al mejoramiento de la calidad y atención al paciente con alteraciones cardiovasculares. De la misma manera, para estandarizar estos procesos se hace necesaria una política de salud integral, que garantice accesibilidad a los servicios en toda la población, personal médico igualmente capacitado, equidad en el acceso a sistemas de  información en las instituciones de salud, capacidad instalada comparable y un sistema de datos en enfermedades cardiovasculares que centralice la información. De todas estas herramientas indispensables carece nuestro sistema de salud colombiano. 

Este estudio deja ver la necesidad de  desarrollar  investigación en nuestro país, que describa tanto los patrones de práctica médica como el diseño de  un  sistema de información centralizado, programas de excelencia en registros clínicos y procesos de calidad que promuevan la adherencia a las GPC basadas en la evidencia en enfermedades de interés en salud pública, como lo siguen siendo las enfermedades cardiovasculares. 

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